Почему врачи отказываются от реанимации?
.
Эту тему редко обсуждают, но врачи тоже уходят из жизни, и не так, как другие люди. Поразительно, насколько редко они обращаются за медицинской помощью, коль дело близится к концу. Доктора борются со смертью, когда речь идет о пациентах, но очень спокойно относятся к собственной, так как точно знают, что произойдет. Они знают, какие варианты у них есть. Могут себе позволить любой вид лечения, но уходят тихо. Почему?
Люди, которые не хотели лечиться до последнего, были всегда. Но сейчас их стало больше. Не врачей — обычных людей, которые так и говорят: пусть я лучше на всю катушку проживу оставшиеся мне полгода, нежели полтора в состоянии овоща. Пациенты с прогрессирующими неизлечимыми болезнями стали интересоваться у реаниматологов: как сделать так, чтобы в заведомо неоднозначных ситуациях тебя не спасали любой ценой. Кто-то даже пробует составлять завещание, заверяет его у нотариуса. В бумагах конкретные указания: в случае таких-то симптомов — не реанимировать. Либо указывается, что «спасательные» мероприятия должны длиться не дольше такого-то времени. Не получилось вытащить — отпускайте с миром.
Непростое решение — отказаться от реанимации для умирающего человека или, напротив, поддерживать жизнь до самого конца, невзирая на ее качество. Перед тяжелобольным и его близкими снова и снова будет вставать этот вопрос. Бывает, что родственники намерены героически бороться за его жизнь до последнего, хотя на самом деле они борются за себя. Чувство вины, что не использовали все шансы — вот, чего они боятся. Часто просят: «Сделайте что угодно, лишь бы жил, неважно какой». А когда случается это «неважно какой», и перед ними оказывается неподвижное, ничего не умеющее тело в проводах и приборах, мнение меняется быстро.
Реанимация необходима, когда у пациента с относительно благоприятным прогнозом жизни возникло резкое ухудшение состояния, не связанное с его основным заболеванием. Но, когда человек долго болеет тяжелой болезнью, все его органы истощены — состояние ухудшается системно и неотвратимо. Нельзя повернуть эти перемены вспять, путем проведения реанимационных действий.
Часто мы слышим, что умирающего человека отказались госпитализировать в отделение интенсивной терапии, потому что врачи жестокие, не захотели связываться, потому что это невыгодно… На самом деле отказы в реанимации для паллиативных больных связаны с тем, что не существует таких медицинских мероприятий, которые могли бы восстановить здоровье человека, привести его в чувство. В терминальной фазе (последние дни и часы жизни) реанимационные мероприятия становятся уже невозможными или ненужными. В реанимации больному могут дать большую дозу седативных (снотворных) препаратов. Седация не является обезболиванием, она только притупляет реакции. В отделении интенсивной терапии больного могут подключить к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Но в последние дни и часы жизни это не станет облегчением, потому что больной бесконечно истощен, его организм бессилен, другие органы работают с большим трудом. Искусственное дыхание становится мукой для всего организма. ИВЛ — это прикованность к койке и аппарату, трубка в горле и привязанные руки, невозможность нормально принимать пищу и пить. На ИВЛ человек страдает уже не от одышки, а от многих других факторов.
Такие же проблемы возникают и при попытке улучшить работу сердечной деятельности. Когда сердце и организм истощены, «завести» сердечную деятельность механически можно лишь на несколько часов или дней. И это время больной проведет в очень тяжелом общем состоянии. В какой-то момент болезнь так сильно овладевает организмом человека, что справиться с этим, даже в отделении реанимации, врачи не в силах. Изменить количество дней, оставшихся человеку, медицина на этом этапе не в состоянии.
Для пациента становится гораздо важнее не лечение, а покой и поддержка близких, которые могут просто побыть рядом, подержать уходящего человека за руку. Эти последние часы жизни, проведенные вместе, для пациента и его семьи важнее, чем несколько одиноких дней жизни в реанимации. Медицина совершила скачок. Летальность в первые сутки попадания в стационар снизилась. До больниц начали доезжать люди, которые раньше умирали дома или в машине скорой. И это замечательно. Но из этих «доехавших» к нормальной жизни по статистике смогут вернуться примерно 10 процентов. В остальных случаях врачи получают застывших пациентов. То есть, тех, кто не умер, но и не вылечился и требует постоянного ухода. Их становится все больше. Это как финансовая пирамида.
Тема «надо ли спасать тех, кто не хочет», сразу дробит врачей, да и самих пациентов на несколько лагерей. Большинство машут руками и тут же говорят об этике. Но обычно вопросами морали начинают прикрываться тогда, когда не решены юридические и организационные проблемы. Этических препятствий нет, если помнить о том, что во главе угла всегда должен стоять пациент. Что он выберет — на то и нужно ориентироваться. «Когда человек попадает в реанимацию — это событие, меняющее всю жизнь. Оно дорого обходится, даже если вы потом выздоравливаете», — говорит доктор Дэвид Хепберн, врач-консультант отделения интенсивной терапии в больнице Royal Gwent Hospital в Уэльсе.
А вот, что сказал об этом его коллега из США в интервью «The Wall Street Journal».
«Именно знание приводит самих врачей к отказу от реанимации. Много лет назад Чарли, уважаемый доктор-ортопед и мой наставник, обнаружил у себя в животе какой-то комок. Ему сделали диагностическую операцию. Подтвердился канцер поджелудочной железы.
Диагностику проводил один из лучших хирургов страны. Он предложил Чарли лечение и операцию, позволявшую утроить срок жизни с таким диагнозом, хотя её качество при этом было бы низким. Чарли же выписался из больницы на следующий день, закрыл свою врачебную практику и больше ни разу не пришел в госпиталь. Вместо этого, он посвятил все оставшееся время семье. Его самочувствие было хорошим, насколько возможно при таком диагнозе. Чарли не лечился ни химиотерапией, ни радиацией, и, спустя несколько месяцев, спокойно ушёл в родных стенах.
Естественно, врачи тоже хотят жить, просто они достаточно знают о современной медицине, чтобы понимать границы возможностей. Они также достаточно знают о смерти, чтобы понимать, чего больше всего боятся люди — уходить в мучениях. Врачи говорят об этом со своими семьями. Они хотят быть уверены, что, когда придет час, никто не будет героически спасать их от смерти, ломая ребра, в попытке оживить непрямым массажем сердца (а это — именно то, что происходит, если массаж делают правильно).
Практически все медработники хотя бы раз были свидетелями «тщетного лечения», когда не было никакой вероятности, что смертельно больному пациенту станет лучше от самых последних достижений медицины. Но в него втыкают трубки, подключают к аппаратам и отравляют лекарствами — именно это происходит в реанимации и стоит тысячи в сутки. За эти деньги люди покупают страдания.
Я сбился со счета, сколько раз коллеги говорили: «Пообещай, что ничего не будешь мне делать». Некоторые медики носят кулоны с надписью: «Не откачивать», чтобы врачи не делали им непрямой массаж сердца. Я даже знаю человека, который сделал себе такую татуировку.
Лечить людей, причиняя им страдания, мучительно. Врачей обучают не показывать свои чувства, но между собой они обсуждают то, что переживают. «Как люди могут так истязать своих родных в последние минуты их жизни?», — вопрос, который преследует многих медиков. Подозреваю, что вынужденное причинение страданий пациентам по желанию их семей — одна из причин высокого процента алкоголизма и депрессии среди медработников, по сравнению с другими профессиями. И последние десять лет я больше не практикую в стационаре.
Почему же врачи прописывают пациентам лечение, которое никогда бы не прописали себе? Ответ: медицинская система в целом.
Представьте ситуацию: человек потерял сознание, и его привезли по скорой в больницу. Никто не предвидел этого, и заранее не было оговорено, что делать в подобном случае. Такая картина типична. Родственники напуганы, потрясены. Врачи спрашивают: «Вы хотите, чтобы мы сделали «все»? Родные отвечают «да». И начинается.
Чаще семья на самом деле хочет сделать буквально «все», реже — в разумных пределах. Проблема заключается как раз в том, что в большинстве своем люди не знают, что разумно, а что нет. На эмоциях они могут не спросить или не услышать, что говорит врач. Но врачи, которым велено «сделать все», будут делать все, не рассуждая, разумно это, или нет.
Дело ещё усугубляется совершенно нереалистичными ожиданиями от «могущества» реаниматологов. Многие думают, что искусственный массаж сердца — беспроигрышный способ реанимации, хотя в большинстве пациенты все равно умирают или же выживают глубокими инвалидами от того, что поражается мозг. Я принял сотни пациентов, которых привозили ко мне в больницу после реанимации искусственным массажем сердца. Лишь один из них, здоровый мужчина со здоровым сердцем, вышел из больницы на своих ногах.
Конечно же, не только родственники больных виноваты в сложившейся ситуации незнанием и страхом потерять близких. Сами врачи делают бесполезное лечение возможным, удовлетворяя желания пациентов и их родных. Если же врач начинает обсуждать вопрос о необходимости реанимации, люди склонны заподозрить его в нежелании возиться со сложным случаем, экономии денег или своего времени.
Когда мне нужно было объяснять родственникам безнадёжного больного варианты лечения, я рассказывал им только о тех возможностях, которые были разумны в данных обстоятельствах. У одной моей пациентки — юриста из известного политического клана — была тяжелая форма диабета и проблемы с кровообращением. На ноге — болезненная рана. Я пытался сделать все, чтобы избежать госпитализации и операции, понимая, насколько для нее опасно хирургическое вмешательство. Она пошла к другому врачу, которого я не знал. А тот врач не знал историю болезни женщины в деталях, поэтому, решил прооперировать ее — шунтировать тромбозные сосуды на обеих ногах. Операция не помогла восстановить кровоток. Послеоперационные раны не заживали, на ступнях пошла гангрена, и женщине ампутировали обе ноги. Две недели спустя, она умерла в этой знаменитой больнице.
Врачи отказываются не от лечения, а от перелечивания. И врачи, и пациенты часто становятся жертвами системы, которая поощряет чрезмерное лечение. Врачи в некоторых случаях получают плату за каждую процедуру, поэтому, делают её, невзирая на то, поможет она или навредит. Но чаще опасаются, что семья пациента подаст в суд, и выполняют все, что их просят, не настаивая на своем мнении перед родными больного, чтобы не было проблем.
Неудивительно, что врачи склонны перелечивать пациентов. Но не себя. Они ежедневно видят последствия этого, а ведь почти каждый человек может мирно уйти дома. Есть множество возможностей облегчить боль. Хосписный уход помогает смертельно больным людям провести последние дни жизни комфортно и достойно, вместо того, чтобы страдать от бесполезного и мучительного лечения.
В оставшееся ему время каждый человек хочет жить, а не существовать. Не все ли мы хотим этого? Я тихо уйду в ночь, как и мои коллеги-врачи».
